“今日”子宮頸抹片報告不正常的應變之道

大部分的婦產科醫師和婦女朋友都會覺得奇怪,為什麼最近接到完全正常子宮頸抹片報告的機會愈來愈少,難道真的是子宮頸癌發生率愈來愈高了嗎?當然不是。十年多前,那時候子宮頸抹片報告的分類方法相單簡單明瞭,共分成五級,第一級是正常細胞;第二級是發炎細胞;第三級是子宮頸上皮異常細胞;第四級是子宮頸原位癌細胞;第五級是明確的子宮頸癌細胞。但是今天所使用的分類方法叫做 Bethesda 系統,源自 1988 年 NIH 所召集的子宮頸細胞學世界大會的新分類方法,林林總總接近二十項…

大部分的婦產科醫師和婦女朋友都會覺得奇怪,為什麼最近接到完全正常子宮頸抹片報告的機會愈來愈少,難道真的是子宮頸癌發生率愈來愈高了嗎?當然不是。十年多前,那時候子宮頸抹片報告的分類方法相單簡單明瞭,共分成五級,第一級是正常細胞;第二級是發炎細胞;第三級是子宮頸上皮異常細胞;第四級是子宮頸原位癌細胞;第五級是明確的子宮頸癌細胞。但是今天所使用的分類方法叫做 Bethesda 系統,源自 1988 年 NIH 所召集的子宮頸細胞學世界大會的新分類方法,林林總總接近二十項;不要說一般婦女不能理解;就算婦科醫師也必須重新認識以矯正過去老舊的觀念,確實掌握正確的應變之道,因為對一個不正常的子宮頸抹片報告,醫師無論少作甚至多做什麼都不符合病患的權益。

許多婦女最近接到抹片報告通知,因為發現“炎性細胞”所以必須立刻回診,其實是值得商確的。“炎性細胞”的存在只是說在顯微鏡底下看抹片時,發現有一些白血球或是萎縮的上皮細胞,但未必表示真的就是細菌或黴菌引起的陰道感染,除非報告中明確的表示看到感染的病原體,否則不需要回診。其實縱使在抹片檢體中看到病原體,卻未必在臨床上具有陰道炎的症狀。因為“陰道炎”是屬於臨床上發生的疾病,所以患者多有臨床上的症狀,如:搔癢、異味、疼痛等才會就醫。醫師檢查後發現感染的表徵才算真的是陰道炎,否則充其量祇能算是“臨床下( sub-clinical )”的感染,至於是否要治療則是仁智互見。在這項新分類法中,另有一項“非典型細胞”的不正常報告也有愈來愈多的趨勢,其實這稱得上是一個細胞學診斷上的“大垃圾桶”,當細胞病理科醫師在“炎性細胞”和“上皮變異細胞”之間的判斷,猶疑不決時,就會將它統統歸類在“非典型細胞”之中。按照 NIH 的建議,這類患者可以選擇在 6 個月後再做抹片追蹤,但是根據愈來愈多的研究統計發現這類患者持續追蹤到最後約有五分之一居然還是所謂的“上皮變異細胞( CIN )”,所以針對這一群“非典型細胞”患者,學者建議可以做人類乳突病毒( HPV )篩檢來偵測子宮頸上皮中是否有所謂的高危險病毒存在,若是高危險病毒呈陽性反應再去做陰道鏡檢查;若呈陰性就半年後再做抹片追蹤。由於人類乳突病毒的篩檢價格昂貴健保又不幾付,所以不妨建議患者可以在直接安排做陰道境檢查或是三個月後做抹片追蹤之間做一選擇。由於人類乳突病毒篩檢的唯一臨床用途在這類“非典型細胞”患者的身上曾被強調,但多數學者們的憂慮是一般正常婦女任意做這類病毒篩檢的檢查是否必要,因為當一位正常婦女若是檢查後得知自己的子宮頸上皮細胞內帶有所謂的高危險病毒 DNA ,但是抹片報告偏偏又是正常,在臨床上對這些所謂高危險病毒的帶原婦女,除了一年一次的子宮頸抹片篩檢外,並沒有任何的建議或處置,若是我們醫師都提不出更好的對策,這群帶原的婦女身心所受的無謂煎熬是否值得去做這種檢查呢?何況真正的關鍵在於今天是否有任何值得信賴的醫學研究報告能夠證實這種所謂的高危險病毒帶原者,日後罹患子宮頸癌的機率真的會較一般婦女高嗎?

傳統上針對“上皮變異細胞( CIN )”子宮頸抹片報告的處置就是做陰道鏡檢查再加上同時做子宮頸的切片,如果祇是輕度上皮變異( CIN I )就可以做雷射氣化(Laser Ablation )祛除病變;若是中度或重度上皮變異( CIN II~III )則可以做子宮頸錐狀切除手術來治療。但是這種傳統的處理模式在十多年前一種名為 LEEP 的門診小手術逐漸普及後就產生了一些變革; LEEP 的構造和治療原理是利用一種特殊線圈在接上電源後可以用來切割子宮頸上皮(包含變異組織上皮病變)的轉換帶(Transformation Zone, TZ ),它同時具有切割和止血的功能,這種所謂轉換帶(TZ )通常也就是子宮頸變異上皮組織( CIN I~III )的發源地。在子宮頸上注射些微局部麻醉劑後(類似拔牙時打的麻醉藥一般),依照病患的子宮頸形狀和病變的位置;範圍(最好在陰道鏡底下操作或是在子宮頸上塗抹特殊的試劑顯現出病灶的確實位置),醫師可以選用不同形狀和大小的線圈,在瞬間就可以切下所有病變組織和週遭的轉換帶(TZ) ,手術後通常不必需去縫合傷口,祇要再以電燒球輕鬆止血後,再在子宮頸上塗抹上一種特殊的止血膏就大公告成。全部手術過程大約祇需 5~6 分鐘。這種門診小手術因為不須全身或半身麻醉,過程中患者可保持清醒,操作簡便,手術過程幾無出血,所以早已取代了過去傳統處理不正常抹片的方式,先做陰道鏡再做子宮頸切片,等病理切片報告出來以後,再安排入院做子宮頸錐狀切除手術或冷凍電燒的分階段治療步驟。因為 LEEP 同時具有診斷和治療的雙重功能,免除為了在等待子宮頸切片結果時間中所造成的心理煎熬和操作傳統子宮頸錐狀切除手術所引起的麻醉和手術出血的風險。況且只要 LEEP 的病理切片結果證實病變的嚴重程度是在子宮頸原位癌(零期癌或 CIN III )的範圍之內,患者的治療也就宣告完成,日後抹片祇要做抹片追蹤即可,不必再將整個子宮切除(切除或不切除子宮的治療成效相差無幾)。除此之外,由於 LEEP 手術後的子宮頸傷口採開放式,亦即用電燒將切除病變後的傷口止血後,不必再像過去子宮頸錐狀切除手術後將傷口縫合封閉起來,所以日後再做子宮頸抹片追蹤時,抹片棒可以直接接觸到當初切除病變組織後的傷口處(復發最可能的位置),所以在理論上做抹片追蹤的效益一定比傳統子宮頸錐狀切除後將傷口縫合,包埋來的好。至於 LEEP 手術後對將來再懷孕、生產的影響,根據筆者460 位子宮頸原位癌患者, LEEP 手術後再懷孕婦女的比較,幾乎和正常未曾手術過的孕婦沒有任何差別。至於復發率則和傳統子宮頸錐狀切除術或子宮切除術差不多,大約只有1~1.5% 。

如果抹片報告中直接發現有癌細胞的病患,有時醫師在做內診時肉眼即可看到子宮頸上有一塊潰爛的癌症病灶,有經驗的醫師不須陰道鏡的協助即可當下逕行在病變處直接做切片檢查,縮短癌症患者安排時間檢查再做切片所需的等待時間。如果在內診時肉眼看不到明顯病灶的患者,那麼全套的檢查,包括陰道鏡、切片、子宮頸管刮搔術(ECC) 、 LEEP 等步驟必須按部就班來,務必先查清楚癌病變的嚴重程度,臨床上的期別究竟是零期;一期或二期(共分成四期)等。一旦確立了臨床上的診斷,再按照病情嚴重程度的不同,擬定不同方式的治療計畫。值得注意的是,以現代腹腔鏡技術的發展而言,第一期癌症的早期患者可以藉助腹腔鏡手術來治療,甚至包括骨盆腔的淋巴摘除和子宮根除手術等。若是已進入第一期下到第二期的患者,就必須接受徹底的子宮根除手術( Radical Hysterectomy )了。雖然這項手術在過去的風險性較頗高,手術的併發症也不少,但最近一、二十年來已經有了許多巨大的轉變,包括在手術次日即可進食,平均住院只須 4~5 天,手術時不須輸血等,扭轉了過去許多醫師和病患者對它敬畏又怕的刻版印象。但是無論如何需要做到這種手術的子宮頸癌患者所療耗費的醫療資源是相當龐大的,明智的婦女朋友如果個個遵守一年一度做子宮頸抹片檢查的習慣,在理論上子宮頸癌是絕對不會上身的。

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