卵巢囊腫(腫瘤)的手術治療

一是在操作卵巢腫瘤或囊腫的手術時,只要是良性的,一定要將正常仍含有血流供應的卵巢組織僅可能予以保留,不該以“整個卵巢已幾乎被破壞”為由切除整個卵巢,也不該自以為是的切除凡是正常的卵巢組織,將它縫合成一顆小小鴿蛋來滿足正常卵巢外觀的期待,因為我們操作手術的醫師畢竟是婦科醫師而不是整形外科醫師,考量應是功能而不是外觀(放在肚子裡就無所謂美觀不美觀)。二是在卵巢手術做完後二至三個月,幾乎所有的卵巢,不管當初是留下甚麼怪形狀的卵巢,只要是正常組織最後都整合成正常的形狀和大小,其實這種身體自發的修復能力從許多外科手術中都可以體驗出來也令人印象深刻,像是取出上百顆子宮肌瘤後的子宮,即使千瘡百孔日後不但恢復可以恢復正常外觀,同時也可以懷孕、生子可見一般。…
一位 25 歲剛結婚三個月的年輕少婦,因為腹痛就近在新竹附近診所求診,檢查後因懷疑腹部腫瘤轉至本院尋求手術治療。在門診時發現巨大的腫瘤從骨盆腔一直延伸到上腹部肝臟的下緣,假如按懷孕的週數大小看來,已相當於懷孕 34~35 週大小的肚子。超音波初步評估至少在 50 公分以上的腫瘤,而且不止一顆,重要的是兩側卵巢都有腫瘤,所幸肚子內的腹水只有微量。臨床上我們高度懷疑這是卵巢惡性腫瘤,所以安排了電腦斷層和惡性腫瘤指數 CA-125 和 AFP 等核醫抽血檢查。結果出來電腦腦斷層和抽血檢驗都偏向是良性的雙側巨大卵巢囊腫,因為囊腫內含有部分不明固態物質,所以惡性腫瘤的可能仍無法完全排除,勢必要手術病理檢驗才會知道真正的答案。

我們安排患者住院兩天做手術前的清腸後,送進手術室直接剖腹探查,手術中發現左側卵巢大約 60~70 公分,且是兩顆腫瘤相連在一起,腫瘤的最上緣已和肝臟相連。由於卵巢的正常組織幾乎已被巨大的腫瘤壓擠成薄薄的一層膜覆蓋在龐大的腫瘤上。我們祇好先小心翼翼地將腫瘤和週遭的腸子,大綱膜等器官分離出來、止血,再將巨大的腫瘤從薄薄地正常卵巢被膜上剝離,即便肉眼初步判斷良性腫瘤的可能性居多,但是仍有失誤的機會,所以即刻將切下來的腫瘤送去做冰凍切片病理檢驗(這種檢驗估計 20~30 分鐘內就會有報告,由病理科醫師判斷究竟是良性還是惡性的組織)。這時候剩下的左側卵巢組織已完全不像一個正常鴿子蛋般 2~3 公分大小的卵巢形狀,而是一個底部有一點厚但外側卻連著薄薄的一片大扇子,這一大片扇子般的組織正是被大腫瘤擠壓後的卵巢被膜,其實不管它再薄卻仍有可能存在著許多“原始濾泡”在上面,這些原始濾泡留下來日後仍有機會受到腦下垂體所分泌的性腺激素刺激變成一顆一顆的卵子,所以在手術時如果為了遷就一般人對正常卵巢大小應有的期待而將它剪掉,勢必損失了許多“原始濾泡”,不但減少了日後正常排卵、受孕的機會也可能會促使患者提早進入更年期,這在醫學文獻紀錄中,已多有報告。所以在這種不願犧牲任何正常卵巢組織的考量下,必須謹慎地將仍含有微細血管供應的卵巢薄膜用羊腸線小心翼翼地縫合在一起,完成後卵巢看起來像是一條長長瘦瘦地管子,底大頭小,外觀和正常的卵巢有很大的差異。當我們再檢查右邊卵巢時,同時也發現一顆十幾公分大小的腫瘤,我們以相同的方法摘除後再縫合剩下的右側卵巢組織。當這些工作都完成後,我們等待的病理冰凍切片報告也回來了,正如我們先前所預期的是良性的組織,手術室中的同仁都如釋重負,也為患者高興,在清洗過整個腹腔後,我們將腹部傷口縫合,留下兩顆看起來非常不像卵巢的卵巢怪物在裡面。

好玩的插曲是,一個月後,患者回診時說手術後第一次月經來時,腹部因有輕度不適,但因 SARS 期間不敢來醫院,曾去住家附近求診,當醫師為她安排了超音波檢查後,竟說兩側腫瘤並未清除乾淨仍有部分殘留。其實這位醫師的反應相當正常,的確一般人包括操做超音波的醫師和操做手術的醫師,對正常卵巢或對手術後的卵巢合理的期待都是像鴿子蛋 2~3 公分大小形狀的組織。這裡有幾個觀念可能需要建立才真正符合患者本身的權益。一是在操作卵巢腫瘤或囊腫的手術時,只要是良性的,一定要將正常仍含有血流供應的卵巢組織僅可能予以保留,不該以“整個卵巢已幾乎被破壞”為由切除整個卵巢,也不該自以為是的切除凡是正常的卵巢組織,將它縫合成一顆小小鴿蛋來滿足正常卵巢外觀的期待,因為我們操作手術的醫師畢竟是婦科醫師而不是整形外科醫師,考量應是功能而不是外觀(放在肚子裡就無所謂美觀不美觀)。二是在卵巢手術做完後二至三個月,幾乎所有的卵巢,不管當初是留下甚麼怪形狀的卵巢,只要是正常組織最後都整合成正常的形狀和大小,其實這種身體自發的修復能力從許多外科手術中都可以體驗出來也令人印象深刻,像是取出上百顆子宮肌瘤後的子宮,即使千瘡百孔日後不但恢復可以恢復正常外觀,同時也可以懷孕、生子可見一般。我們從過去累積超過上千例的卵巢腫瘤、囊腫手術中也都能得到具體的證實。三是操作任何懷疑惡性卵巢腫瘤或是囊腫的手術時,都必須在手術中採取冰凍切片檢查,這種快速、初步的檢驗結果會影響手術的方向和思維,執刀者可以據以判斷手術要做到甚麼程度,如果是惡性腫瘤,當下即可以一次手術完成處理,不必等到一星期後正式病理報告出來,再操作第二次的手術。四是有些生理性的卵巢囊腫是不必手術摘除的,追蹤它就是最好的處理方法,至於病理性的囊腫,雙側卵巢都有,囊腫中含有固態物,有腹水存在,腫瘤指數 CA-125 上升都必須懷疑惡性腫瘤的存在,僅早實施手術為上策。

當然,我們這位患者充分了解這樣的手術符合她未來生育的期望,由於最後的病理報告出爐,是子宮內膜異位症引起的雙側巨大異位瘤(巧克力囊腫),所以她將使用GnRHa 類藥物半年,降低日後復發的機率,即可懷孕和生產。

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